4C 2025 - Formulaire de prise en charge - Intervenants

Nom*

Prénom*

Adresse email*

N° de mobile*

Obligatoire pour faciliter vos transferts.

Numéro RPPS*

Indiquer N/A si inexistant

Etablissement où vous exercez*

Hébergement

Nuit du mercredi 8 au jeudi 9 octobre (la veille)
Nuit du jeudi 9 au vendredi 10 octobre
Je n'ai pas besoin d'hébergement

L'organisation prend en charge 2 nuits maximum. Chambre single, petits déjeuners inclus. Tout éventuel supplément est à votre charge, à régler sur place. Si vous avez des demandes particulières, merci de les renseigner dans le cadre présent en bas du formulaire.

Transport

Oui, réservez-moi mes billets
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Ville de départ*

Date de départ*

Heure de départ*

Matinée
Après-midi
Soirée

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Heure de retour*

Matinée
Après-midi
Soirée

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Pièce d'identité*

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Merci de télécharger une copie de votre passeport ou carte d'identité, indispensable pour les trajets en avion.

Merci de transmettre vos justificatifs (factures) et votre RIB après le congrès par email à e.granero@comnco.com. Nous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 300€ maximum. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Programme social

Dîner orateurs - Mercredi 8 octobre à 20h00*

Oui, je souhaite participer
Non, je ne souhaite pas participer

Soirée du congrès - Jeudi 9 octobre à 20h00*

Oui, je souhaite participer
Non, je ne souhaite pas participer

Divers

Demandes particulières

RGPD*

En cliquant sur « ENVOYER », vous confirmez avoir pris connaissance de notre Politique de Confidentialité et vous acceptez que la société COM&CO EVENTS et ses partenaires traitent vos données personnelles, conformément à ladite Politique, dans le cadre de votre demande de prise en charge financière.

Email

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