« * » indique les champs nécessaires Nom* Prénom Nom E-mail* Téléphone*Centre d'affiliation*Hébergement :* Nuit du jeudi 07 au vendredi 08 octobre (veille du congrès) Nuit du mercredi 08 au jeudi 09 octobre Je n'ai pas besoin d'hébergement Hôtel de l'Univers. L'organisation prend en charge 2 nuits maximum : chambre single, petit-déjeuner inclus. Tout éventuel supplément est à votre charge et à régler sur place. Si vous avez des demandes particulières, merci de les renseigner dans le cadre présent en bas du formulaire.Transport :* Je souhaite que vous réserviez mes billets Je prends mes propres dispositions et souhaite être remboursé(e) Ville de départ*Date de départ*Heure de départ* Matinée Après-midi Soirée Ville de retour (si différente de la ville de départ)Date de retour*Heure de retour* Matinée Après-midi Soirée N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...Attention : ces données seront utilisées pour la réservation de votre transport. Merci de renseigner ci-dessous les informations exactement telles qu’elles apparaissent sur votre passeport ou votre carte d’identité. En cas d’erreur, les compagnies peuvent refuser l’embarquement, ce qui relèvera de votre responsabilité.Nom(s) d’usage*Prénom(s)*Sexe* Feminin Masculin Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Merci de préciser le type de document :* Pièce d'identité Passeport Numéro du document*Lieu de naissance*Date de délivrance* MM slash JJ slash AAAA Date d'expiration* MM slash JJ slash AAAA Dîner - Jeudi 08 octobre à 20h00* Oui, je souhaite participer Non, je ne souhaite pas participer Demandes particulières* Je certifie être un professionnel de santé. RGPD* En cliquant sur « Envoyer », vous attestez avoir pris connaissance de notre Politique de Confidentialité et consentez au traitement de vos données personnelles par la société COM&CO EVENTS, conformément à ladite Politique et ce, afin de répondre au mieux à votre demande d’inscription Données personnelles* J’autorise à ce que mes données personnelles (hors données de contact) soient transmises aux partenaires industriels participants à l’événement et ce, à des fins exclusivement professionnelles. Contact : c.nanton@comnco.com
