« * » indique les champs nécessaires FacebookCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Nom* Prénom Nom E-mail* Téléphone*Nationalité*Numéro RPPS*Indiquer N/A si inexistantÉtablissement ou vous exercez*Statut*InterneDocteur juniorAssistant / CCAPH / équivalentProfesseurTranche d'âge*< 3030-4040-55>55Activité*PublicPrivéLes deuxCombien d’angioplasties coronaires sont réalisées à l’année dans votre centre ?*Combien d’angioplasties coronaires complexes avez-vous réalisées en 2025 individuellement ?*Sur quels sujets souhaitez-vous développer vos connaissances et votre technique ?* Imagerie Lésions calcifiées Occlusions chroniques Gestion des complications Plusieurs choix possiblesAvez-vous déjà participé aux 4C ?* Oui Non Pourquoi souhaitez-vous participer aux 4C ?*HébergementHôtel de l'UniversL'organisation prend en charge 2 nuits maximum. Chambre single, petits déjeuners inclus. Tout éventuel supplément est à votre charge, à régler sur place. Si vous avez des demandes particulières, merci de les renseigner dans le cadre présent en bas du formulaire.* Nuit du jeudi 07 au vendredi 08 octobre (veille du congrès) Nuit du mercredi 08 au jeudi 09 octobre Je n'ai pas besoin d'hébergement L'organisation prend en charge 2 nuits maximum. Chambre single, petits déjeuners inclus. Tout éventuel supplément est à votre charge, à régler sur place. Si vous avez des demandes particulières, merci de les renseigner dans le cadre présent en bas du formulaire.Transport* J'aimerais que vous réserviez mes billets Je prends mes propres dispositions et souhaite être remboursé(e) Ville de départ*Date de départ*Heure de départ* Matinée Après-midi Soirée Ville de retour (si différente de la ville de départ)Date de retour*Heure de retour* Matinée Après-midi Soirée N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...Pièce d'identité*Taille max. des fichiers : 128 MB. Merci de transmettre vos justificatifs (factures) et votre RIB après le congrès par email à c.nanton@comnco.com. Nous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 300€ maximum. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".Programme socialDîner - Jeudi 08 octobre à 20h00* Oui, je souhaite participer Non, je ne souhaite pas participer DiversDemandes particulières* Je certifie être un professionnel de santé. RGPD* En cliquant sur « Envoyer », vous attestez avoir pris connaissance de notre Politique de Confidentialité et consentez au traitement de vos données personnelles par la société COM&CO EVENTS, conformément à ladite Politique et ce, afin de répondre au mieux à votre demande d’inscription Données personnelles* J’autorise à ce que mes données personnelles soient transmises aux partenaires industriels participants à l’événement et ce, à des fins exclusivement professionnelles. Δ Contact : c.nanton@comnco.com
