« * » indique les champs nécessaires InstagramCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Note importanteDans le contexte actuel de déremboursement du stent, le congrès a dû revoir ses modalités de prise en charge afin d’assurer sa pérennité. Les frais de transport seront à votre charge, tandis que l’hébergement pour deux nuits maximum est couvert par le congrès (voir détails ci-dessous).* Prénom Nom E-mail* Téléphone*Nationalité*Numéro RPPS*Indiquer N/A si inexistantCentre d'affiliation*Statut*InterneAssistant / CCAPH / équivalentProfesseurDocteur juniorTranche d'âge*< 3030-4040-55>55Activité*PublicPrivéLes deuxCombien d’angioplasties coronaires sont réalisées à l’année dans votre centre ?*Combien d’angioplasties coronaires avez-vous réalisées en 2025 individuellement ?*Sur quels sujets souhaitez-vous développer vos connaissances et votre technique ?* Imagerie Lésions calcifiées Occlusions chroniques Gestion des complications Plusieurs choix possiblesAvez-vous déjà participé aux 4C ?* Oui Non Pourquoi souhaitez-vous participer aux 4C ?*HébergementHôtel de l'UniversL'organisation prend en charge 2 nuits maximum : chambre single, petit-déjeuner inclus. Tout éventuel supplément est à votre charge et à régler sur place. Si vous avez des demandes particulières, merci de les renseigner dans le cadre présent en bas du formulaire.* Nuit du jeudi 07 au vendredi 08 octobre (veille du congrès) Nuit du mercredi 08 au jeudi 09 octobre Je n'ai pas besoin d'hébergement L'organisation prend en charge 2 nuits maximum : chambre single, petit-déjeuner inclus. Tout éventuel supplément est à votre charge et à régler sur place. Si vous avez des demandes particulières, merci de les renseigner dans le cadre présent en bas du formulaire.TransportLes Docteurs Juniors sélectionnés par le comité bénéficieront d’une prise en charge de leurs frais de transport à hauteur de 100€ maximum.Remplissez ces champs si vous êtes Docteur Junior uniquement : Je souhaite que vous réserviez mes billets Je prends mes propres dispositions et souhaite être remboursé(e) Ville de départDate de départHeure de départ Matinée Après-midi Soirée Ville de retour (si différente de la ville de départ)Date de retourHeure de retour Matinée Après-midi Soirée N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...Merci de transmettre vos justificatifs (factures) et votre RIB après le congrès par email à c.nanton@comnco.com. Nous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 100€ maximum. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".Attention : ces données seront utilisées pour la réservation de votre transport. Merci de renseigner ci-dessous les informations exactement telles qu’elles apparaissent sur votre passeport ou votre carte d’identité. En cas d’erreur, les compagnies peuvent refuser l’embarquement, ce qui relèvera de votre responsabilité.Nom(s) d’usage*Nom de naissance*Prénom(s)*Sexe* Féminin Masculin Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Merci de préciser le type de document :* Pièce d'identité Passeport Numéro du document*Lieu de naissance*Date de délivrance* MM slash JJ slash AAAA Date d'expiration* MM slash JJ slash AAAA Programme socialDîner - Jeudi 08 octobre à 20h00* Oui, je souhaite participer Non, je ne souhaite pas participer Demandes particulières* Je certifie être un professionnel de santé. RGPD* En cliquant sur « Envoyer », vous attestez avoir pris connaissance de notre Politique de Confidentialité et consentez au traitement de vos données personnelles par la société COM&CO EVENTS, conformément à ladite Politique et ce, afin de répondre au mieux à votre demande d’inscription Données personnelles* J’autorise à ce que mes données personnelles (hors données de contact) soient transmises aux partenaires industriels participants à l’événement et ce, à des fins exclusivement professionnelles. Contact : c.nanton@comnco.com
