4C 2024 - 10 & 11 Octobre - Strasbourg - Formulaire d'inscription

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Prénom*

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N° de mobile*

Obligatoire pour faciliter vos transferts.

Nationalité*

Numéro RPPS*

Indiquer N/A si inexistant

Etablissement où vous exercez*

Statut*

Activité:*

Public
Privé
Les 2

Combien d’angioplasties coronaires sont réalisées à l’année dans votre centre ?*

Combien d’angioplasties coronaires complexes avez-vous réalisées en 2022 individuellement ?*

Sur quels sujets souhaitez-vous développer vos connaissances et votre technique ?*

Imagerie
Lésions calcifiées
Occlusions chroniques
Gestion des complications

Plusieurs choix possibles

Avez-vous déjà participé aux 4C ?*

Oui
Non

Pourquoi souhaitez-vous participer aux 4C ?*

Hébergement

Nuit du mercredi 09 au jeudi 10 octobre (la veille)
Nuit du jeudi 10 au vendredi 11 octobre
Je n'ai pas besoin d'hébergement

L'organisation prend en charge 2 nuits maximum. Chambre single, petits déjeuners inclus. Tout éventuel supplément est à votre charge, à régler sur place. Si vous avez des demandes particulières, merci de les renseigner dans le cadre présent en bas du formulaire.

Transport

Oui, réservez-moi mes billets
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Ville de départ*

Date de départ*

Heure de départ*

Matinée
Après-midi
Soirée

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Heure de retour*

Matinée
Après-midi
Soirée

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Pièce d'identité*

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Merci de télécharger une copie de votre passeport ou carte d'identité, indispensable pour les trajets en avion.

Merci de transmettre vos justificatifs (factures) et votre RIB après le congrès par email à m.herrada@comnco.com. Nous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 300€ maximum. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Programme social

Dîner - Jeudi 10 octobre à 20h00*

Oui, je souhaite participer
Non, je ne souhaite pas participer

Divers

Demandes particulières

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