ABC de la Fertilité 2022: Formulaire de prise en charge

Titre*

Dr
Pr
M.
Mme

Nom*

Prénom*

N° de mobile*

Merci d'ajouter l'indicatif de votre pays (+33, +1, +41, etc.) Cette information est capitale pour assurer une bonne logistique de votre séjour.

Adresse e-mail*

Hébergement

Hôtel*

Nuit du mercredi 8 au jeudi 9 juin (veille du congrès).
Nuit du jeudi 9 au vendredi 10 juin.
Je n'ai pas besoin d'hébergement.

L'organisation prend en charge deux nuitées en chambre single, petit déjeuner inclus. Le supplément chambre double et/ou la nuit supplémentaire est à votre charge, à régler sur place. Si vous avez une demande particulière, vous pouvez l'indiquer en bas du formulaire.

HÔTEL

Transport

Oui, réservez-moi mes billets
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Ville de départ*

Date de départ*

Horaire de départ*

Matinée
Après-midi
Soirée

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Horaire de retour*

Matinée
Après-midi
Soirée

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Pièce d'identité*

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Merci de télécharger une copie de votre passeport ou carte d'identité, indispensable pour réserver vos billets en avion.

Merci de transmettre vos justificatifs (factures) et votre RIB après le congrès par email à c.capbarat@comnco.com ou par courrier à l'attention de :
Com&Co Events
Clara Capbarat ABC de la Fertilité
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille
Nous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 200€ maximum. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Programme social

Dîner du congrès - jeudi 9 juin 2022.*

Oui, je souhaite participer
Non, je ne souhaite pas participer

Divers

Demandes particulières

Données personnelles*

En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.

Email

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

ABC de la Fertilité 2022: Formulaire de prise en charge