ACTIF 2022 - Demande de subvention - participants

Profil

Titre*

Précisez votre titre*

Nom*

Prénom*

Spécialité*

N° RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé)*

Nom de l'établissement*

Adresse de l'établissement*

Code Postal de l'établissement*

Ville de l'établissement*

Votre adresse email*

N° de mobile*

Votre niveau scientifique

Êtes vous inscrit au DIU de cardio interventionnelle ?*

Oui
Non

Merci d'indiquer votre année*

1ère année
2ème année

Merci d'indiquer votre année de début de pratique de la cardiologie interventionnelle*

Combien de procédures coronaires avez-vous réalisé par an ?*

Êtes-vous autonome en angioplastie ?*

Oui
Non

Merci de préciser le nombre de procédures réalisé par an*

Êtes-vous autonome durant vos astreintes ?*

Oui
Non

Êtes-vous autonome en angioplastie complexes (Bifurcations, Rotablator, Angioplasties du TC)?*

Oui
Non

Avez-vous déjà réalisé des procédures de CTOs en 1ère main ?*

Oui
Non

Merci de préciser le nombre de procédures par an.*

Avez-vous déjà réalisé des procédures structurelles en 1ère main ?*

Oui
Non

Merci de préciser le nombre de procédures par an.*

Hébergement

Désirez-vous être pris(e) en charge pour l'hébergement ?*

oui
non

Merci de sélectionner la nuit*

Nuit du 22 au 23 juin (veille de l'évènement)
Nuit du 23 au 24 juin

Chambre single, petit déjeuner inclus.
Le comité d'organisation prend en charge un maximum de 2 nuits.
Tout supplément (chambre double, nuit supplémentaire, mini-bar, etc.) est à votre charge, à régler sur place à la réception de l'hôtel.

Transport

Désirez-vous être pris(e) en charge pour votre transport ?*

Oui
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Si vous souhaitez prendre vos propres dispositions, sachez que l'agence rembourse à hauteur de 400€ aller/retour.

Ville de départ*

Souhaitez-vous partir :*

Dans la matinée
Dans l'après-midi
Dans la soirée

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Souhaitez-vous rentrer :*

Dans la matinée
Dans l'après-midi
Dans la soirée

Souhaitez-vous avoir l'option bagage en soute (si voyage en avion) ?*

Oui
Non

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Préférences de voyage : couloir, hublot...

Pièce d'identité*

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Programme social

Jeudi 23 juin*

Je souhaite participer
Je souhaite participer et serai accompagné(e) : 55,00€ TTC
Je ne souhaite pas participer

*Si les conditions sanitaires le permettent

Données personnelles*

En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.

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