ASPMP 2026 – Formulaire de remboursement ASPMP 2026 – Formulaire de remboursement https://form.comnco.net/wp-content/themes/movedo/images/empty/thumbnail.jpg 150 150 Com&Co Form Com&Co Form 17 juillet 2026 17 juillet 2026 ASPMP 2026 - Remboursement « * » indique les champs nécessaires EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Informations personnellesNom*Prénom*Adresse mail* Numéro de téléphone*Justificatifs de transportMode de déplacement utilisé pour vous rendre au congrès* Je suis venu(e) en voiture Je suis venu(e) en train / avion Vous êtes venu(e) en train ou en avionMerci de joindre vos justificatifs de transport (factures, billets, e‑tickets).Justificatif 1*Taille max. des fichiers : 128 MB. Justificatif 2Taille max. des fichiers : 128 MB. Autres justificatifs (péages, taxi...)Taille max. des fichiers : 128 MB. Vous êtes venu(e) en voitureMerci de renseigner les informations relatives à votre véhicule (selon votre carte grise) ainsi que les détails de votre trajet. Le calcul des frais kilométriques sera effectué selon le barème officiel du gouvernement. Informations du véhicule (carte grise)Nom figurant sur la carte grise (case C.1)*Numéro d’immatriculation*Puissance fiscale (case P.6) :*3 CV et moins4 CV5 CV6 CV7 CV et plusInformations sur le déplacementDate de l'aller*JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisMois123456789101112AnnéeAnnée202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Date du retour*JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisMois123456789101112AnnéeAnnée202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Adresse de départ* Adresse postale Ville Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieFédération RusseFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle MauriceÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles de Svalbard et Jan MayenÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures américainesÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique DominicaineRépublique TchèqueRoumanieRoyaume-UniRwandaSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameTadjikistanTaïwanTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabwe Adresse d'arrivée* Adresse postale Ville Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieFédération RusseFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle MauriceÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles de Svalbard et Jan MayenÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures américainesÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du 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de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabwe Nombre total de km parcourus*Votre adresse de retour est‑elle différente de celle de l’aller ?* Oui Non Si oui, merci d’indiquer l’adresse d’arrivée pour le retour* Adresse postale Ville Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieFédération RusseFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle MauriceÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles de Svalbard et Jan MayenÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures américainesÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique DominicaineRépublique TchèqueRoumanieRoyaume-UniRwandaSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameTadjikistanTaïwanTanzanie (République-Unie 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Type de bénéficiaire* Personne physique Personne morale Nom complet* Prénom Nom Raison Sociale*70 caractères maximumIdentifiant SociétéSIRET / TVA / LEI...Adresse du Bénéficiaire* Numéro Voie Ville Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieFédération RusseFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle MauriceÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles de Svalbard et Jan MayenÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures américainesÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique DominicaineRépublique TchèqueRoumanieRoyaume-UniRwandaSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameTadjikistanTaïwanTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabwe Nom de votre banque (sans acronyme)*Adresse de votre banque* Adresse postale Ville Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieFédération RusseFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle MauriceÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles de Svalbard et Jan MayenÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures américainesÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du 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