CARDIOFOLIES 2027 - Formulaire de remboursement

CARDIOFOLIES 2027 – Formulaire de remboursement

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Cardiofolies 2027 - Formulaire de remboursement

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Informations personnelles

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Justificatifs de transport

Mode de déplacement utilisé pour vous rendre au congrès*

Je suis venu(e) en voiture

Je suis venu(e) en train / avion

Vous êtes venu(e) en train ou en avion

Merci de joindre vos justificatifs de transport (factures, billets, e‑tickets).

Justificatif 1*

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Justificatif 2

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Autres justificatifs (péages, taxi...)

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Vous êtes venu(e) en voiture

📍 IMPORTANT :
Merci de renseigner les informations relatives à votre véhicule (selon votre carte grise) ainsi que les détails de votre trajet.
Le calcul des frais kilométriques sera effectué selon le barème officiel du gouvernement.

Informations du véhicule (carte grise)

Nom figurant sur la carte grise (case C.1)*

Numéro d’immatriculation*

Puissance fiscale (case P.6) :*

Informations sur le déplacement

Date de l'aller*

Date du retour*

ADRESSE DE DÉPART :

Adresse postale*

Code postal*

Ville*

Pays*

ADRESSE D'ARRIVÉE :
Adresse du lieu de l'événement ou de l'hôtel

Adresse postale*

Code postal*

Ville*

Pays*

Nombre total de km parcourus*

Votre adresse de retour est‑elle différente de celle de l’aller ?*

Oui

Non

Si oui merci d'indiquer l'adresse d'arrivée pour le retour :

Adresse postale*

Code postal*

Ville*

Pays*

Informations bancaires

📍 IMPORTANT :
Ces informations sont nécessaires pour procéder au remboursement par virement bancaire. Merci de saisir exactement les données figurant sur vos documents bancaires.

Identité du bénéficiaire

Type de bénéficiaire*

Personne physique

Personne morale

Prénom*

Nom de famille*

Raison Sociale*

Identifiant Société

SIRET / TVA / LEI...

Adresse du bénéficiaire

Numéro de Voie (1,2A...)*

Nom de voie*

Complément d'adresse / de bâtiment

Ex : BATIMENT B

Étage / Bureau

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Région / Subdivision

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Tel : +33(0)6 49 64 24 56
Mail: cardiofolies@comnco.com