CARDIOFOLIES 2027 – PEC Intervenants – 11 & 12 février 2027 CARDIOFOLIES 2027 – PEC Intervenants – 11 & 12 février 2027 https://form.comnco.net/wp-content/themes/movedo/images/empty/thumbnail.jpg 150 150 Com&Co Form Com&Co Form 3 septembre 2025 4 septembre 2026 Cardiofolies 2027 - Intervenant - Formulaire de prise en charge « * » indique les champs nécessaires X/TwitterCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.ProfilTitre*PrDrMmeM.Nom*Prénom*E-mail* Numéro de téléphone*Dans quel établissement travaillez-vous ?*Ville*Pays* Belgique Autre Merci de préciser*AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArabie saouditeArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBiélorussieBelizeBéninBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée du NordCorée du SudCosta RicaCôte d'IvoireCroatieCubaDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtats-UnisÉthiopieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGhanaGrèceGrenadeGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyHébergementAvez-vous besoin d'une chambre d'hôtel ?*Les prises en charge hébergement sont réservées à ceux résidant à >50km du lieu de l'événement Oui Non Merci d'indiquer la/les nuit(s) :* 🏨 Hébergement : Van der Valk Hotel (lieu du congrès), chambre single, petit déjeuner inclus. Le comité d'organisation prend en charge un maximum de 2 nuits. Cette prise en charge comprend une chambre individuelle ainsi que le petit-déjeuner. Tout supplément (chambre double, nuit supplémentaire, mini-bar, etc.) est à votre charge. Nuit du mercredi 10 février (veille de congrès) Nuit du jeudi 11 février J'ai besoin des 2 nuits (nuit du mercredi 10 + du jeudi 11 février) TransportDésirez-vous être pris(e) en charge pour votre transport ?*Les prises en charge transport sont réservées à ceux résidant à >50km du lieu de l'événement Oui, je souhaite que vous réserviez mes billets Je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e) J'habite à <50km du lieu de l'événement et ne bénéficie pas de prise en charge transport Ville de départ - mentionner le pays si hors belgique*Date de départ*JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisMois123456789101112AnnéeAnnée202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Horaires de préférences* Dans la matinée Vers midi Fin de journée / début de soirée Ville de retour (si différente de la ville de départ) - mentionner le pays si hors belgiqueDate de retour*JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisMois123456789101112AnnéeAnnée202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Horaires de préférences* Dans la matinée Vers midi Fin de journée / début de soirée N° carte d'abonnement : SNCF, Air France... Remboursement Vous serez remboursé en post événement, à hauteur maximum de 100€ TTC (belges) ou de 500€ TTC (internationaux) , sous 1 mois après réception de vos justificatifs. Un formulaire de remboursement vous sera envoyé. Si vous voyagez en voiture, le remboursement se fera sur la base d'un calcul des frais kilométrique, selon le barême national. Pièce d'identitéAttention : ces données seront utilisées pour la réservation de votre transport. Merci de renseigner ci-dessous les informations exactement telles qu’elles apparaissent sur votre passeport ou votre carte d’identité. En cas d’erreur, les compagnies peuvent refuser l’embarquement, ce qui relèvera de votre responsabilité.Nom(s) d’usage*Nom de naissance*Prénom(s)*Nationalité*Sexe :* Féminin Masculin Date de naissance*MoisMois123456789101112JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031AnnéeAnnée202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Merci de préciser le type de document * Passeport Carte Nationale d'Identité (CNI) Numéro du document:*Lieu de naissance*Date de délivrance* Jour Mois Année Date d’expiration* Jour Mois Année Soirée de congrès - jeudi 11 février 2027Dîner de gala - Jeudi 11 février*La soirée sera fous la forme d'un cocktail dinatoire. Le lieu exact et l'horaire vous seront communiqués ultérieurement. Je souhaite participer (Offert) Je participe et je serai accompagné.e (60€TTC) Non, je ne veux pas participer Merci d'indiquer si vous avez des allergies / régime alimentaire spécifiqueRGPD* Je certifie être un professionnel de santé.RGPD* En cliquant sur « ENVOYER », vous confirmez avoir pris connaissance de notre politique de confidentialité et vous acceptez que la société COM&CO EVENTS et ses partenaires traitent vos données personnelles, conformément à ladite Politique, dans le cadre de votre demande de prise en charge financière.* CONTACT Tel : +33(0)6 49 64 24 56 Mail: cardiofolies@comnco.com
