ENDOBREIZH 2024 - Votre prise en charge

Titre*

Dr
Pr
M.
Mme.

Nom*

Prénom*

N° de mobile*

Adresse e-mail*

Hébergement

Hôtel*

Nuit du jeudi 11 au vendredi 12 avril
Je n'ai pas besoin d'hébergement

Chambre single, petit déjeuner inclus.
Tout supplément (chambre double, nuit supplémentaire, mini-bar, etc.) est à votre charge, à régler sur place à la réception de l'hôtel.

Transport

Oui, réservez-moi mes billets
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Ville de départ*

Date de départ*

Horaires de départ*

Matinée
Après-midi
Soirée

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Horaires de retour*

Matinée
Après-midi
Soirée

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Souhaitez-vous un bagage en soute?*

Oui
Non, merci

Pièce d'identité*

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Merci de télécharger une copie de votre passeport ou carte d'identité, indispensable pour les trajets en avion.

Si vous souhaitez prendre vos propres dispositions pour la réservation de votre transport : Celui-ci vous sera remboursé sur présentation de justificatifs et d’un RIB, dans les 4 semaines suivant le congrès, à hauteur maximum de 130,00 € aller – retour. Vous pourrez remplir ce formulaire de remboursement (nous vous le retransmettrons ultérieurement) : https://form.comnco.net/endobreizh-2024-rbt-transport/

Programme social

Assemblée Générale du jeudi 11 avril 2024*

Oui, je souhaite y participer
Non, je ne souhaite pas y participer

Dîner du jeudi 11 avril 2024*

Oui, je souhaite y participer
Non, je ne souhaite pas y participer

À l'occasion de l'Assemblée Générale d'ENDOBREIZH, vous êtes convié au restaurant le jeudi 11 avril. Rendez-vous à partir de 18h30.

Divers

Demandes particulières

Données personnelles

En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.

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