FFER x THERAMEX 2024 - Formulaire de prise en charge

Profil

Nom*

Prénom*

Votre adresse email*

N° de mobile*

Hébergement

Désirez-vous une chambre d'hôtel pour la nuit du mardi 24 septembre*

Oui
Non

Désirez-vous une chambre d'hôtel pour la nuit du mercredi 25 septembre ?*

Oui
Non

Désirez-vous une chambre d'hôtel pour la nuit du jeudi 26 septembre ?*

Oui
Non

Transport

Désirez-vous être pris(e) en charge pour votre transport ?*

Oui
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Merci de transmettre vos justificatifs de paiement et votre RIB après les journées en remplissant le formulaire de remboursement qui vous sera fourni. Nous procèderons au remboursement par virement. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Ville de départ*

Date de départ*

Horaires de préférences

Dans la matinée
Vers midi
Fin de journée / début de soirée

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Horaires de préférences

Dans la matinée
Vers midi
Fin de journée / début de soirée

N° carte d'abonnement SNCF

Préférences de voyage : couloir, sens de la marche...

Pièce d'identité*

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 128 MB.

RGPD*

Je certifie être un professionnel de santé.

RGPD*

En cliquant sur « Envoyer », j’atteste avoir pris connaissance de notre Politique de Confidentialité et consens au traitement de mes données personnelles par la société COM&CO EVENTS, conformément à ladite Politique et ce, afin de répondre au mieux à ma demande d’inscription.

J’autorise à ce que mes données personnelles soient transmises aux partenaires industriels participants à l’événement et ce, à des fins exclusivement professionnelles.