« * » indique les champs nécessaires CompanyCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.* Prénom Nom E-mail* Téléphone*Numéro RPPS*Le numéro RPPS est obligatoire pour bénéficier d'une prise en charge. Si vous ne disposez pas de numéro RPPS et exercez à l'étranger, veuillez contacter l'organisation pour procéder à votre inscription payante.Centre d'affiliation*Statut*Assistant / CCAPH / équivalentProfesseurTranche d'âge*< 3030-4040-55>55Activité*PublicPrivéLes deuxCombien d’angioplasties carotidiennes sont réalisées à l’année dans votre centre ?*Combien d’angioplasties carotidiennes avez-vous réalisées en 2025 individuellement ?*Pourquoi souhaitez-vous participer à Focus Carotide ?*HébergementMercure Centre Gare - NancyL'organisation prend en charge 1 nuit maximum. Chambre single, petits déjeuners inclus. Tout éventuel supplément est à votre charge, à régler sur place. Si vous avez des demandes particulières, merci de les renseigner dans le cadre présent en bas du formulaire.* Nuit du jeudi 15 au vendredi 16 octobre Je n'ai pas besoin d'hébergement L'organisation prend en charge 1 nuit maximum. Chambre single, petits déjeuners inclus. Tout éventuel supplément est à votre charge, à régler sur place. Si vous avez des demandes particulières, merci de les renseigner dans le cadre présent en bas du formulaire.TransportL’organisation rembourse uniquement les trajets d’une distance aller-retour égale ou supérieure à 80 km (40km aller/ 40km retour). En dessous de ce kilométrage, aucun frais de transport ne sera pris en charge.* J'aimerais que vous réserviez mes billets Je prends mes propres dispositions et souhaite être remboursé(e) L’organisation rembourse uniquement les trajets d’une distance aller-retour égale ou supérieure à 80 km (40km aller/ 40km retour). En dessous de ce kilométrage, aucun frais de transport ne sera pris en charge.Ville de départ*Date de départ*Heure de départ* Matinée Après-midi Soirée Ville de retour (si différente de la ville de départ)Date de retour*Heure de retour* Matinée Après-midi Soirée N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...Attention : ces données seront utilisées pour la réservation de votre transport. Merci de renseigner ci-dessous les informations exactement telles qu’elles apparaissent sur votre passeport ou votre carte d’identité. En cas d’erreur, les compagnies peuvent refuser l’embarquement, ce qui relèvera de votre responsabilité.Nom(s) d’usage*Nom de naissance*Prénom(s)*Sexe* Féminin Masculin Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Merci de préciser le type de document :* Pièce d'identité Passeport Numéro du document*Lieu de naissance*Date de délivrance* MM slash JJ slash AAAA Date d'expiration* MM slash JJ slash AAAA Merci de transmettre vos justificatifs (factures) et votre RIB après le congrès par email à i.chiha@comnco.com. Nous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 350€ maximum. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".DiversDemandes particulières* Je certifie être un professionnel de santé. RGPD* En cliquant sur « Envoyer », vous attestez avoir pris connaissance de notre Politique de Confidentialité et consentez au traitement de vos données personnelles par la société COM&CO EVENTS, conformément à ladite Politique et ce, afin de répondre au mieux à votre demande d’inscription Données personnelles* J’autorise à ce que mes données personnelles (hors données de contact) soient transmises aux partenaires industriels participants à l’événement et ce, à des fins exclusivement professionnelles.
