Formulaire PEC Intervenants - CNRC 2025

Civilité*

Dr
Pr
Mr
Mme

Nom*

Prénom*

N° de mobile*

Adresse mail*

Nom de l'établissement / Structure*

Adresse de l'établissement / Structure*

Numéro de département*

Ville*

Pays*

Informations des prises en charge

Pour rappel, si vous habitez dans le département 49, aucune prise en charge pour votre transport et hébergement ne sera effectuée.

Hébergement

Mercure Angers Centre des Congrès*

Nuit du mercredi 01 oct. au jeudi 02 oct. (veille du congrès)
Nuit du jeudi 02 oct. au vendredi 03 oct.
Je ne souhaite pas d'hébergement
Je fais parti.e du département 49 (pas de prise en charge)

Chambre single, petit déjeuner inclus. Le comité d'organisation prend en charge un maximum de 2 nuits. La nuit supplémentaire est à votre charge, à régler sur place. Si vous souhaitez une nuit supplémentaire ou un confort particulier, merci de renseigner l'encadré "Demandes particulières" au bas du formulaire.

Transport

Transport*

Oui, je souhaite que vous réserviez mes billets
Non, je prends mes propres dispositions et souhaite être remboursé(e)
Je fais parti.e du département 49 (pas de prise en charge)

Ville de départ*

Date de départ*

Heure de départ souhaitée*

(matin, après-midi, soirée ou plage horaire)

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Heure de retour souhaitée*

(matin, après-midi, soirée ou plage horaire)

Type et N° de carte d'abonnement

SNCF, Air France...

Pièce d'identité*

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Carte d'identité ou passeport à fournir pour les trajets en avion. Merci.

Un formulaire de remboursement vous sera envoyé après l'événement. Nous procèderons au remboursement par virement à hauteur de 250€ maximum, hors restauration non remboursée.
NB : Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base de frais kilométriques, le remboursement sera également à hauteur de 250€ maximum.

Programme social

Dîner du congrès CNRC - Jeudi 02 oct. 2025*

Oui, je participe
Je serai accompagné(e) : 60€
Non, je ne participe pas

Divers

Demandes particulières

RGPD*

En cliquant sur « ENVOYER », vous confirmez avoir pris connaissance de notre Politique de Confidentialité et vous acceptez que la société COM&CO EVENTS et ses partenaires traitent vos données personnelles, conformément à ladite Politique, dans le cadre de votre demande de prise en charge financière.

Phone

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