Formulaire de prise en charge - Intervenants GINOVA 2019

Titre*

Pr
Dr
M.
Mme

Nom*

Prénom*

E-mail*

N° de mobile*

Hébergement

*

Nuit du jeudi 4 avril au vendredi 5 avril
Je ne souhaite pas d'hébergement

Chambre single, petit-déjeuner inclus. Le comité d'organisation prend en charge un maximum de 1 nuit. La nuit supplémentaire ainsi que tout type d'extras (chambre double, etc.) est à votre charge, à régler sur place directement à la réception de l'hôtel. Si vous souhaitez une nuit supplémentaire ou un confort particulier, merci de renseigner l'encadré "Demandes particulières" au bas du formulaire.

Transport

*

Oui, réservez-moi mes billets
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Ville de départ*

Date de départ*

Départ de la ville d'origine*

Matin
Après-midi
Soir

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Départ de Nantes*

Matin
Après-midi
Soir

Type et N° de carte d'abonnement

SNCF, Air France...

Pièce d'identité*

Carte d'identité ou passeport à fournir pour les trajets en avion. Merci.

Merci de transmettre votre adresse postale ou votre RIB et de faire parvenir vos justificatifs de transport à l'attention de :
Com&Co - GINOVA 2019
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille
Ou par email à charlotte@comnco.com
Nous procèderons au remboursement par chèque ou par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 200,00 € maximum, hors restauration non remboursée.
NB : Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Programme social

Dîner des Orateurs - jeudi 4 avril 2019*

Oui, je participe (offert)
Oui, je participe et je serai accompagné(e) (offert)
Non, je ne participe pas

Divers

Demandes particulières

Données personnelles*

En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.

Phone

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Formulaire de prise en charge – Intervenants
GINOVA 2019