Formulaire de prise en charge - Intervenants GINOVA 2019

Titre*

Pr
Dr
M.
Mme

Nom*

Prénom*

E-mail*

N° de mobile*

Hébergement

*

Nuit du jeudi 4 avril au vendredi 5 avril
Je ne souhaite pas d'hébergement

Chambre single, petit-déjeuner inclus. Le comité d'organisation prend en charge un maximum de 1 nuit. La nuit supplémentaire ainsi que tout type d'extras (chambre double, etc.) est à votre charge, à régler sur place directement à la réception de l'hôtel. Si vous souhaitez une nuit supplémentaire ou un confort particulier, merci de renseigner l'encadré "Demandes particulières" au bas du formulaire.

Transport

*

Oui, réservez-moi mes billets
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Ville de départ*

Date de départ*

Départ de la ville d'origine*

Matin
Après-midi
Soir

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Départ de Nantes*

Matin
Après-midi
Soir

Type et N° de carte d'abonnement

SNCF, Air France...

Pièce d'identité*

Carte d'identité ou passeport à fournir pour les trajets en avion. Merci.

Merci de transmettre votre adresse postale ou votre RIB et de faire parvenir vos justificatifs de transport à l'attention de :
Com&Co - GINOVA 2019
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille
Ou par email à charlotte@comnco.com
Nous procèderons au remboursement par chèque ou par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 200,00 € maximum, hors restauration non remboursée.
NB : Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Programme social

Dîner des Orateurs - jeudi 4 avril 2019*

Oui, je participe (offert)
Oui, je participe et je serai accompagné(e) (offert)
Non, je ne participe pas

Divers

Demandes particulières

Données personnelles*

En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.

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Formulaire de prise en charge – Intervenants
GINOVA 2019