Formulaire PEC Intervenants - POLIGYN 2026

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Civilité*

Dr
Pr
Mr
Mme

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Prénom*

N° de mobile*

Adresse mail*

Nom de l'établissement / Structure*

Adresse de l'établissement / Structure*

Numéro de département*

Ville*

Informations des prises en charge

Votre prise en charge inclue : - La nuitée du 25 mars - Le transport aller et retour

Hébergement

Nuit d'hôtel*

Nuit du mercredi 25 mars au jeudi 26 mars (veille du congrès)
Je ne souhaite pas d'hébergement

Chambre single, petit déjeuner inclus. Le comité d'organisation prend en charge un maximum de 1 nuit. Tout frais supplémentaire est à votre charge, à régler sur place. Si vous souhaitez une nuit supplémentaire ou un confort particulier, merci de renseigner l'encadré "Demandes particulières" au bas du formulaire.

Transport

Transport*

Oui, je souhaite que vous réserviez mes billets
Non, je prends mes propres dispositions et souhaite être remboursé(e)

Ville de départ*

Date de départ*

Heure de départ souhaitée*

(matin, après-midi, soirée ou plage horaire)

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Heure de retour souhaitée*

(matin, après-midi, soirée ou plage horaire)

Type et N° de carte d'abonnement

SNCF, Air France...

Pièce d'identité*

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Carte d'identité ou passeport à fournir pour les trajets en avion. Merci.

Un formulaire de remboursement vous sera envoyé après l'événement. Nous procèderons au remboursement par virement à hauteur de 200€ maximum, hors restauration non remboursée.
NB : Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base de frais kilométriques, le remboursement sera également à hauteur de 200€ maximum.

Programme social

Dîner des orateurs - mercredi 25 mars 2026*

Oui, je participe
Non, je ne participe pas

Divers

Demandes particulières

RGPD*

En cliquant sur « ENVOYER », vous confirmez avoir pris connaissance de notre Politique de Confidentialité et vous acceptez que la société COM&CO EVENTS et ses partenaires traitent vos données personnelles, conformément à ladite Politique, dans le cadre de votre demande de prise en charge financière.

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