Formulaire PEC Intervenants NANCY - RDV MENOPAUSES

Formulaire PEC Intervenants NANCY – RDV MENOPAUSES

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Formulaire PEC Intervenants NANCY - 18 SEPTEMBRE 2024- RDV MENOPAUSES

Civilité*
- Dr
- Pr
- Mr
- Mme
Nom*
Prénom*
N° de mobile*
Adresse mail*
Nom du Centre Hospitalier*
Adresse du Centre Hospitalier*
Ville*
Pays*
Hébergement
Hôtel Mercure Nancy Centre Gare*
- Nuit du mercredi 18 sept. au jeudi 19 sept.
- Je ne souhaite pas d'hébergement
Chambre single, petit déjeuner inclus. Le comité d'organisation prend en charge un maximum de 1 nuit. La nuit supplémentaire est à votre charge, à régler sur place. Si vous souhaitez une nuit supplémentaire ou un confort particulier, merci de renseigner l'encadré "Demandes particulières" au bas du formulaire.
Transport
Transport*
- Oui, je souhaite que vous réserviez mes billets
- Non, je prends mes propres dispositions et souhaite être remboursé(e)
Ville de départ*
Date de départ*
Heure de départ*

: Heure

Minutes
Ville de retour (si différente de la ville de départ)
Date de retour*
Heure de retour*

: Heure

Minutes
Type et N° de carte d'abonnement

SNCF, Air France...
Pièce d'identité*
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Carte d'identité ou passeport à fournir pour les trajets en avion. Merci.
Merci de transmettre votre adresse postale ou votre RIB et de faire parvenir vos justificatifs de transport à l'attention de :
Com & CO
Marie METTLING
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille
Ou par email à cnrc@comnyou.net
Nous procèderons au remboursement par chèque ou par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 250€ maximum, hors restauration non remboursée.
NB : Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".
Divers
Demandes particulières
Données personnelles*
- En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.
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Formulaire PEC Intervenants NANCY - 18 SEPTEMBRE 2024- RDV MENOPAUSES

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