Formulaire PEC Intervenants ROUEN - RDV MENOPAUSES

Formulaire PEC Intervenants ROUEN – RDV MENOPAUSES

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Formulaire PEC Intervenants ROUEN - 10 OCTOBRE 2024- RDV MENOPAUSES

Civilité*
- Dr
- Pr
- Mr
- Mme
Nom*
Prénom*
N° de mobile*
Adresse mail*
Nom du Centre Hospitalier*
Adresse du Centre Hospitalier*
Ville*
Pays*
Hébergement
Radisson Blu Hôtel Rouen Centre*
- Nuit du jeudi10 oct. au vendredi 11 oct.
- Je ne souhaite pas d'hébergement
Chambre single, petit déjeuner inclus. Le comité d'organisation prend en charge un maximum de 1 nuit. La nuit supplémentaire est à votre charge, à régler sur place. Si vous souhaitez une nuit supplémentaire ou un confort particulier, merci de renseigner l'encadré "Demandes particulières" au bas du formulaire.
Transport
Transport*
- Oui, je souhaite que vous réserviez mes billets
- Non, je prends mes propres dispositions et souhaite être remboursé(e)
Ville de départ*
Date de départ*
Heure de départ*

: Heure

Minutes
Ville de retour (si différente de la ville de départ)
Date de retour*
Heure de retour*

: Heure

Minutes
Type et N° de carte d'abonnement

SNCF, Air France...
Pièce d'identité*
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Carte d'identité ou passeport à fournir pour les trajets en avion. Merci.
Divers
Demandes particulières
Données personnelles*
- En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.
Email
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Formulaire PEC Intervenants ROUEN – RDV MENOPAUSES

Formulaire PEC Intervenants ROUEN – RDV MENOPAUSES

Formulaire PEC Intervenants ROUEN - 10 OCTOBRE 2024- RDV MENOPAUSES

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