Formulaire PEC Intervenants TOULOUSE - RDV MENOPAUSE

Formulaire PEC Intervenants TOULOUSE – RDV MENOPAUSE

Formulaire PEC Intervenants TOULOUSE – RDV MENOPAUSE https://form.comnco.net/wp-content/uploads/2024/10/DIA-rdv-15-01.png 1920 1080 Com&Co Form Com&Co Form 18 octobre 2024 18 octobre 2024

Formulaire PEC Intervenants TOULOUSE - 15 JANVIER 2025- RDV MENOPAUSE

Civilité*
- Dr
- Pr
- Mr
- Mme
Nom*
Prénom*
N° de mobile*
Adresse mail*
Nom du Centre Hospitalier*
Adresse du Centre Hospitalier*
Ville*
Pays*
Hébergement
Novotel Centre Compans*
- Nuit du Mercredi 15 jan. au Jeudi 16 jan.
- Je ne souhaite pas d'hébergement
Chambre single, petit déjeuner inclus. Le comité d'organisation prend en charge un maximum de 1 nuit. La nuit supplémentaire est à votre charge, à régler sur place. Si vous souhaitez une nuit supplémentaire ou un confort particulier, merci de renseigner l'encadré "Demandes particulières" au bas du formulaire.
Transport
Transport*
- Oui, je souhaite que vous réserviez mes billets
- Non, je prends mes propres dispositions et souhaite être remboursé(e)
Ville de départ*
Date de départ*
Heure de départ*

: Heure

Minutes
Ville de retour (si différente de la ville de départ)
Date de retour*
Heure de retour*

: Heure

Minutes
Type et N° de carte d'abonnement

SNCF, Air France...
Pièce d'identité*
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Carte d'identité ou passeport à fournir pour les trajets en avion. Merci.
Divers
Demandes particulières
Données personnelles*
- En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.
Phone
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Formulaire PEC Intervenants TOULOUSE – RDV MENOPAUSE

Formulaire PEC Intervenants TOULOUSE – RDV MENOPAUSE

Formulaire PEC Intervenants TOULOUSE - 15 JANVIER 2025- RDV MENOPAUSE

Hébergement

Transport

Divers