Formulaire PEC Orateurs – INTEROPHTA 2018 – CABINET 2030

Nom*
Prénom*
Date de naissance*
Adresse e-mail*
N° de mobile
Hébergement
BEST WESTERN PREMIER Hôtel Vieux Port*** -252 Quai François Mitterrand, 13600 La Ciotat
- Nuit du jeudi 14 au vendredi 15 juin.
- Nuit du vendredi 15 au samedi 16 juin.
- Je ne souhaite pas d'hébergement.
Chambre 1 ou 2 personnes, petit déjeuner inclus.
Transport
Transport
- Oui, réservez-moi mes billets
- Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e) (Pour rappel, nous vous informons que nous vous remboursons vos frais de transport à hauteur d'un montant de 250€. Nous vous demanderons de nous envoyer vos justificatifs jusqu'à un mois après le congrès.)
Ville de départ*
Date de départ*
Heure de départ*

: Heure

Minutes
Ville de retour (si différente de la ville de départ)
Date de retour*
Heure de retour*

: Heure

Minutes
N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...
Programme social
Soirée du congrès vendredi 15 juin au cinéma l'Eden
- Oui, je participe
- Non, je ne participe pas
Divers
Demandes particulières
Phone
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