ACTIF 2021 – Prise en charge – Participants ACTIF 2021 – Prise en charge – Participants https://form.comnco.net/wp-content/uploads/2021/04/ACTIF-PROGRAMME-1012-1-pdf.jpg 1058 756 Com&Guest Com&Guest https://form.comnco.net/wp-content/uploads/2021/04/ACTIF-PROGRAMME-1012-1-pdf.jpg 6 avril 2021 6 avril 2021 ACTIF 2021 - Prise en charge des participants - 24 & 25 juin, Paris ProfilTitre*PrDrAutrePrécisez votre titre* Nom* Prénom* Spécialité* N° RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé)* Nom de l'établissement* Adresse de l'établissement* Code Postal de l'établissement* Ville de l'établissement* Votre adresse email* N° de mobile* Votre niveau scientifiqueÊtes vous inscrit au DIU de cardio interventionnelle ?* Oui Non Merci d'indiquer votre année* 1ère année 2ème année Merci d'indiquer votre année de début de pratique de la cardiologie interventionnelle* Combien de procédures coronaires avez-vous réalisé par an ?* Êtes-vous autonome en angioplastie ?* Oui Non Merci de préciser le nombre de procédures réalisé par an* Êtes-vous autonome durant vos astreintes ?* Oui Non Êtes-vous autonome en angioplastie complexes (Bifurcations, Rotablator, Angioplasties du TC)?* Oui Non Avez-vous déjà réalisé des procédures de CTOs en 1ère main ?* Oui Non Merci de préciser le nombre de procédures par an.* Avez-vous déjà réalisé des procédures structurelles en 1ère main ?* Oui Non Merci de préciser le nombre de procédures par an.* HébergementDésirez-vous être pris(e) en charge pour l'hébergement ?* oui non Merci de sélectionner la nuit* Nuit du 23 au 24 juin (veille de l'évènement) Nuit du 24 au 25 juin Chambre single, petit déjeuner inclus. Le comité d'organisation prend en charge un maximum de 2 nuits. Tout supplément (chambre double, nuit supplémentaire, mini-bar, etc.) est à votre charge, à régler sur place à la réception de l'hôtel. TransportDésirez-vous être pris(e) en charge pour votre transport ?* Oui Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e) Si vous souhaitez prendre vos propres dispositions, sachez que l'agence rembourse à hauteur de 400€ aller/retour.Ville de départ* Souhaitez-vous partir :* Dans la matinée Dans l'après-midi Dans la soirée Ville de retour (si différente de la ville de départ) Souhaitez-vous rentrer :* Dans la matinée Dans l'après-midi Dans la soirée Souhaitez-vous avoir l'option bagage en soute (si voyage en avion) ?* Oui Non N° carte d'abonnement : SNCF, Air France... Préférences de voyage : couloir, hublot... Pièce d'identité* Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 128 MB. Programme socialJeudi 24 juin* Je souhaite participer Je souhaite participer et serai accompagné(e) : 55,00€ TTC Je ne souhaite pas participer *Si les conditions sanitaires le permettent Données personnelles* En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler. CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.