ACTIF 2025 - Formulaire de prise en charge intervenant

Profil

Nom*

Prénom*

Votre adresse email*

N° de mobile*

Hébergement

Désirez-vous une chambre d'hôtel pour la nuit du 11 juin ?*

Oui
Non

Désirez-vous une chambre d'hôtel pour la nuit du 12 juin ?*

Oui
Non

Transport

Désirez-vous être pris(e) en charge pour votre transport ?*

Oui
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Merci de transmettre vos justificatifs de paiement et votre RIB après les journées par email à inscription@actif-cardio.com. Nous procèderons au remboursement par virement à hauteur de 400€ maximum sur justificatifs dans les 4 semaines. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Ville de départ*

Date de départ*

Horaires de préférences

Dans la matinée
Vers midi
Fin de journée / début de soirée

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Horaires de préférences

Dans la matinée
Vers midi
Fin de journée / début de soirée

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Préférences de voyage : couloir, hublot...

Pièce d'identité*

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Programme social

Souhaitez-vous participer à la soirée de congrès du jeudi 12 juin ?*

Oui
Non