High Tech 2025 - Formulaire de prise en charge - Intervenants

Profil

Nom*

Prénom*

Votre adresse email*

N° de mobile*

N° RPPS/ADELI*

Hébergement

Désirez-vous être pris(e) en charge pour l'hébergement ?*

Oui
Non

Choisissez sur quelle(s) nuit(s)*

Nuit du 29 au 30 janvier
Nuit du 30 au 31 janvier

L'organisation prend en charge 2 nuits maximum en chambre single, petit déjeuner inclus. Tout éventuel supplément est à votre charge, à régler sur place.

Transport

Désirez-vous être pris(e) en charge pour votre transport ?*

Oui
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Merci de transmettre vos justificatifs de paiement et votre RIB après les journées par email à hightech-cardio@comnco.com ou par courrier à l'attention de :
Com&Co Events
Laëtitia Passedat
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille
Nous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 480€ maximum. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Ville de départ*

Date de départ*

Horaires de préférences

Dans la matinée
Vers midi
Fin de journée / début de soirée

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Horaires de préférences

Dans la matinée
Vers midi
Fin de journée / début de soirée

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Préférences de voyage : couloir, hublot...

Pièce d'identité*

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Photo*

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Nous vous remercions de bien vouloir nous transmettre une photo professionnelle. Cette photo sera utilisée dans le cadre de notre campagne de communication sur les réseaux sociaux du High Tech Cardio et sur les supports de communication sur place.

RGPD*

En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.