High Tech 2026 - Formulaire de prise en charge - Intervenants

Profil

Nom*

Prénom*

Votre adresse email*

N° de mobile*

N° RPPS/ADELI*

Hébergement

Désirez-vous être pris(e) en charge pour l'hébergement ?*

Oui
Non

Choisissez sur quelle(s) nuit(s)*

Nuit du 28 au 29 janvier
Nuit du 29 au 30 janvier

L'organisation prend en charge 2 nuits maximum en chambre single, petit déjeuner inclus. Tout éventuel supplément est à votre charge, à régler sur place.

Transport

Désirez-vous être pris(e) en charge pour votre transport ?*

Oui
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Merci de transmettre vos justificatifs de paiement et votre RIB après les journées par email à hightech-cardio@comnco.com ou par courrier à l'attention de :
Com&Co Events
Laëtitia Passedat
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille
Nous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 500€ maximum. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Ville de départ*

Date de départ*

Horaires de préférences

Dans la matinée
Vers midi
Fin de journée / début de soirée

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Horaires de préférences

Dans la matinée
Vers midi
Fin de journée / début de soirée

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Préférences de voyage : couloir, hublot...

Pièce d'identité*

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Photo*

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Nous vous remercions de bien vouloir nous transmettre une photo professionnelle. Cette photo sera utilisée dans le cadre de notre campagne de communication sur les réseaux sociaux du High Tech Cardio et sur les supports de communication sur place.

RGPD*

Je certifie être un professionnel de santé.

RGPD*

En cliquant sur « Envoyer », j’atteste avoir pris connaissance de notre Politique de Confidentialité et consens au traitement de mes données personnelles par la société COM&CO EVENTS, conformément à ladite Politique et ce, afin de répondre au mieux à ma demande d’inscription.

J’autorise à ce que mes données personnelles soient transmises aux partenaires industriels participants à l’événement et ce, à des fins exclusivement professionnelles.