IMMERSIONS CLINIQUES #2 - Formulaire de prise en charge - 27 & 28 mars

Titre*

Dr
Pr
M.
Mme

Nom*

Prénom*

N° de mobile*

Merci d'ajouter l'indicatif de votre pays (+33, +1, +41, etc.) Cette information est capitale pour assurer une bonne logistique de votre séjour.

Adresse e-mail*

Hébergement

Radisson Blu Hotel, Rouen Centre*

Nuit du mercredi 27 au jeudi 28 mars
Je n'ai pas besoin d'hébergement

*Chambre single, petit déjeuner inclus. Tout supplément (chambre double, nuit supplémentaire, mini-bar, etc.) est à votre charge, à régler sur place à la réception de l'hôtel. Si besoin, merci de renseigner l'encadré "Demandes particulières" au bas du formulaire.

Transport

Oui, réservez-moi mes billets
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

*Si vous souhaitez prendre vos propres dispositions pour la réservation de votre transport.

Celui-ci est remboursé sur présentation de justificatifs et d’un RIB, dans les 4 semaines suivant le congrès, à hauteur maximum de 150,00 € aller – retour.

Merci de transmettre votre RIB et vos justificatifs de transport après le congrès par email à m.houtmann@comnco.com ou par courrier à l'attention de : Com&Co Events
Mathilde HOUTMANN
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille

Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Ville de départ*

Date de départ*

Horaires de départ*

Matinée
Après-midi
Soirée

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Horaires de retour*

Matinée
Après-midi
Soirée

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Pièce d'identité*

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Merci de télécharger une copie de votre passeport ou carte d'identité, indispensable pour les trajets en avion ou en train.

Divers

Demandes particulières

Données personnelles

En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.

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