IMMERSIONS CLINIQUES #3 – Formulaire de prise en charge – 15 & 16 mai IMMERSIONS CLINIQUES #3 – Formulaire de prise en charge – 15 & 16 mai https://form.comnco.net/wp-content/uploads/2023/04/THYROIDE-SETE-2023-SIGNATURE.jpg 1083 313 Com&Co Form Com&Co Form 15 avril 2024 15 avril 2024 Titre* Dr Pr M. Mme Nom*Prénom*N° de mobile*Merci d'ajouter l'indicatif de votre pays (+33, +1, +41, etc.) Cette information est capitale pour assurer une bonne logistique de votre séjour.Adresse e-mail*HébergementNovotel Domaine De Maffliers* Nuit du mercredi 15 au jeudi 16 mai Je n'ai pas besoin d'hébergement *Chambre single, petit déjeuner inclus. Tout supplément (chambre double, nuit supplémentaire, mini-bar, etc.) est à votre charge, à régler sur place à la réception de l'hôtel. Si besoin, merci de renseigner l'encadré "Demandes particulières" au bas du formulaire.Transport* Oui, réservez-moi mes billets Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e) *Si vous souhaitez prendre vos propres dispositions pour la réservation de votre transport. Celui-ci est remboursé sur présentation de justificatifs et d’un RIB, dans les 4 semaines suivant le congrès, à hauteur maximum de 150,00 € aller – retour.Merci de transmettre votre RIB et vos justificatifs de transport après le congrès par email à m.houtmann@comnco.com ou par courrier à l'attention de : Com&Co Events Mathilde HOUTMANN 15 Bd Grawitz - 13016 MarseilleSi vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".Ville de départ*Date de départ*Horaires de départ* Matinée Après-midi Soirée Ville de retour (si différente de la ville de départ)Date de retour*Horaires de retour* Matinée Après-midi Soirée N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...Pièce d'identité*Taille max. des fichiers : 128 MB.Merci de télécharger une copie de votre passeport ou carte d'identité, indispensable pour les trajets en avion ou en train.DiversDemandes particulièresRGPD* En cliquant sur « ENVOYER », vous confirmez avoir pris connaissance de notre Politique de Confidentialité et vous acceptez que la société COM&CO EVENTS et ses partenaires traitent vos données personnelles, conformément à ladite Politique, dans le cadre de votre demande de prise en charge financière.EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ CONTACT Mathilde HOUTMANN m.houtmann@comnco.com – 06 79 98 60 75