IMMERSIONS CLINIQUES #4 - Formulaire de prise en charge - 1 & 2 octobre

Titre*

Dr
Pr
M.
Mme

Nom*

Prénom*

N° de mobile*

Merci d'ajouter l'indicatif de votre pays (+33, +1, +41, etc.) Cette information est capitale pour assurer une bonne logistique de votre séjour.

Adresse e-mail*

Hébergement

Radisson Blu Hotel, Rouen Centre*

Nuit du mardi 1 au mercredi 2 octobre
Je n'ai pas besoin d'hébergement

*Chambre single, petit déjeuner inclus. Tout supplément (chambre double, nuit supplémentaire, mini-bar, etc.) est à votre charge, à régler sur place à la réception de l'hôtel. Si besoin, merci de renseigner l'encadré "Demandes particulières" au bas du formulaire.

Transport

Oui, réservez-moi mes billets
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

*Si vous souhaitez prendre vos propres dispositions pour la réservation de votre transport.

Celui-ci est remboursé sur présentation de justificatifs et d’un RIB, dans les 4 semaines suivant le congrès, à hauteur maximum de 150,00 € aller – retour.

Merci de transmettre votre RIB et vos justificatifs de transport après le congrès par email à c.bebo@comnco.com ou par courrier à l'attention de : Com&Co Events
Christelle BEBO
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille

Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Ville de départ*

Date de départ*

Horaires de départ*

Matinée
Après-midi
Soirée

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Horaires de retour*

Matinée
Après-midi
Soirée

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Pièce d'identité*

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Merci de télécharger une copie de votre passeport ou carte d'identité, indispensable pour les trajets en avion ou en train.

Divers

Demandes particulières

RGPD*

En cliquant sur « ENVOYER », vous confirmez avoir pris connaissance de notre Politique de Confidentialité et vous acceptez que la société COM&CO EVENTS et ses partenaires traitent vos données personnelles, conformément à ladite Politique, dans le cadre de votre demande de prise en charge financière.

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