JHTA 2022 - Demande de prise en charge - 15&16 Décembre 2022 - Paris

Nom de Famille*

Prénom*

Adresse email*

Numéro de téléphone*

Merci de préciser l'indicatif de votre pays.

Affiliation*

Pays*

Ville*

INSCRIPTION

Je suis :*

Médecin
Interne
Paramédical

N° RPPS (uniquement pour les médecins français)*

Si vous n'avez pas de numéro RPPS merci d'écrire "N/A" dans la case correspondante.

Avez-vous participer aux précédentes édtions du congrès ?*

Oui
Non

Comment avez-vous entendu parler du congrès JHTA 2022 ?*

Newsletter
Site internet
Réseaux sociaux
Laboratoire
Collègue
Autre

Merci de préciser le nom du laboratoire et le pays.

Autre (merci de préciser)*

Est-ce que votre centre a un département/pôle/équipe dédié à la prise en charge de l'hypertension artérielle ?*

Oui
Non

Combien de patients atteints de l'hypertension artérielle avez-vous pris en charge l'an dernier ?

< de 50
entre 50 et 150
> de 150

Quels sont vos sujets d'intérêts en participant aux JHTA ?

Dénervation rénale
Neurovasculaire
Mesures & outils pression artérielle
HTA résistante
Cardiologie
Médecine générale
HTA et grossesse

HÉBERGEMENT

Merci de nous indiquer si vous avez besoin d'un hébergement.*

Nuit du Jeudi 15 au Vendredi 16 décembre
Je n'ai pas besoin d'hébergement

Une seule nuit, en chambre simple, est prise en charge. Vous recevrez toutes les informations pratiques concernant l'hôtel quelques jours avant l'événement.

Demande particulière pour l'hôtel.

TRANSPORT

Les transferts depuis l’aéroport et la gare seront pris en charge par l’organisation. Vous recevrez toutes les informations dans votre carnet de voyage quelques jours avant votre départ.

Le transport se fera en classe économique. Si vous souhaitez voyager en première classe ou en business, cela sera à votre charge.

Souhaitez-vous qu'on réserve votre transport ?*

Oui
Non

Ville de départ*

Date de départ*

Horaire de départ*

Matin
Après-midi
Soir

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Horaire de retour*

Matin
Après-midi
Soir

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Pièce d'identité*

Types de fichiers acceptés : jpeg, jpg, png, pdf, gif, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Merci de télécharger votre pièce d'identité, élément essentiel pour la réservation de votre transport.

Demande particulière

Phone

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

JHTA 2022 – Demande de prise en charge – 15&16 Décembre 2022 – Paris