JHTA 2026 – Prise en charge intervenant JHTA 2026 – Prise en charge intervenant https://form.comnco.net/wp-content/uploads/2026/07/JHTA_2026_SIGNATURE2.jpg 1083 208 Com&Co Form Com&Co Form 8 juillet 2026 8 juillet 2026 Formulaire de prise en charge pour les JHTA 2026 « * » indique les champs nécessaires Mini CVTitre*DrPrMrMmeNom* Prénom Nom E-mail* Téléphone*Dans quel établissement travaillez-vous ?*Ville*Pays*Quelle est votre spécilalité ? (minimum 1, maximum 3)* Cardiologie Néphrologie Médecine générale Médecine interne Endocrinologie Médecine Vasculaire Autre Dans le cas où vous auriez répondu "autre" à la question précedente, merci de nous préciser ci-après votre spécialité*Votre statut*PU-PH ou MCU-PHMédecin spécialisteMédecin généralistePHU, CCA, AHU ou AHGInterne ou docteur juniorAttaché(e) de recherche cliniqueTechnicien(ne) médical(e)Infirmier(ère)RetraitéIPANon applicableType de lieu d'exercice*CHUCHClinique privéeCabinetMixteUniversité d'origine de votre diplôme*Année du doctorat en médecine - ou autre diplôme pour les non-médecins*Êtes-vous membre de la SFHTA* Oui Non PhotoTaille max. des fichiers : 128 MB. Nous souhaiterions mettre en avant votre profil sur notre site Internet. Si vous le souhaitez, merci de nous transmettre une photo de vous. Votre description en 2-3 phrases*LogistiqueHébergement* Nuit du mercredi 16 au jeudi 17 décembre (veille du congrès) Nuit du jeudi 17 au vendredi 18 décembre Je n'ai pas besoin d'hébergement Tout éventuel supplément est à votre charge et à régler sur place. Si vous avez des demandes particulières, merci de les renseigner dans le cadre présent en bas du formulaire.Transport :* Je souhaite que vous réserviez mes billets Je prends mes propres dispositions et souhaite être remboursé(e) Je suis local(e) Vous recevrez un formulaire de remboursement après l'événement. Le remboursement sera effectué dans les trois semaines suivant le congrès.Ville de départ*Date de départ*Heure de départ* Matinée Après-midi Soirée Ville de retour (si différente de la ville de départ)Date de retour*Heure de retour* Matinée Après-midi Soirée N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...Attention : ces données seront utilisées pour la réservation de votre transport. Merci de renseigner ci-dessous les informations exactement telles qu’elles apparaissent sur votre passeport ou votre carte d’identité. En cas d’erreur, les compagnies peuvent refuser l’embarquement, ce qui relèvera de votre responsabilité.Nom(s) d’usage*Prénom(s)*Sexe* Feminin Masculin Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Merci de préciser le type de document :* Pièce d'identité Passeport Numéro du document*Lieu de naissance*Date de délivrance* MM slash JJ slash AAAA Date d'expiration* MM slash JJ slash AAAA Demandes particulièresRGPD* Je certifie être un professionnel de santé Données personnelles* En cliquant sur « ENVOYER », vous confirmez avoir pris connaissance de notre politique de confidentialité et vous acceptez que la société COM&CO EVENTS et ses partenaires traitent vos données personnelles, conformément à ladite Politique, dans le cadre de votre demande de prise en charge financière.