MMC 2027 – Formulaire de prise en charge – Orateur MMC 2027 – Formulaire de prise en charge – Orateur https://form.comnco.net/wp-content/themes/movedo/images/empty/thumbnail.jpg 150 150 Com&Co Form Com&Co Form 28 octobre 2026 28 octobre 2026 « * » indique les champs nécessaires EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.ProfilTitre*PrDrMmeM.Nom* Prénom Nom E-mail* Numéro de téléphone*Dans quel établissement travaillez-vous ?*Ville*HébergementAvez-vous besoin d'une chambre d'hôtel ?*Les prises en charge hébergement sont réservées à ceux résidant à >50km du lieu de l'événement Oui Non Merci d'indiquer la/les nuit(s) :*Chambre single, petit déjeuner inclus. Le comité d'organisation prend en charge un maximum de 2 nuits. Tout supplément (chambre double, nuit supplémentaire, mini-bar, etc.) est à votre charge. Je souhaite une chambre pour la nuit du 12 mars au 13 mars (1 nuit) Je souhaite une chambre pour la nuit du 13 mars au 14 mars (1 nuit) Je souhaite une chambre pour les nuits du 12 mars au 14 mars (2 nuits) Je n’ai pas besoin d’hébergement TransportDésirez-vous être pris(e) en charge pour votre transport ?*Les prises en charge transport sont réservées à ceux résidant à >50km du lieu de l'événement Oui, je souhaite que vous réserviez mes billets Je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e) Je suis local.e et ne bénéficie pas de prise en charge transport Ville de départ*Date de départ*MoisMois123456789101112JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031AnnéeAnnée202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Horaires de préférences* Dans la matinée Vers midi Fin de journée / début de soirée Ville de retour (si différente de la ville de départ)Date de retour*MoisMois123456789101112JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031AnnéeAnnée202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Horaires de préférences* Dans la matinée Vers midi Fin de journée / début de soirée N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...Vous serez remboursé en post événement, à hauteur maximum de 250€, sous 1 mois après réception de vos justificatifs (un formulaire de remboursement vous sera envoyé). Si vous voyagez en voiture, le remboursement se fera sur la base d'un calcul des frais kilométrique, selon le barème national.Pièce d'identitéAttention : ces données seront utilisées pour la réservation de votre transport. Merci de renseigner ci-dessous les informations exactement telles qu’elles apparaissent sur votre passeport ou votre carte d’identité. En cas d’erreur, les compagnies peuvent refuser l’embarquement, ce qui relèvera de votre responsabilité.Nom(s) d’usage*Nom de naissance*Prénom(s)*Sexe :* Féminin Masculin Date de naissance*MoisMois123456789101112JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031AnnéeAnnée202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Merci de préciser le type de document * Passeport Carte d’identité Numéro du document:*Lieu de naissance*Date de délivrance* Jour Mois Année Date d’expiration* Jour Mois Année Soirée de congrès - samedi 13 marsDîner de gala - samedi 13 mars*Le lieu exact et l'horaire vous seront communiqués ultérieurement. Des navettes seront organisées depuis le lieu du congrès. Je souhaite participer (Offert) Je participe et je serai accompagné.e (60€TTC) Non, je ne veux pas participer Merci de nous indiquer si vous avez des allergies ou des restrictions alimentaires particulières.*RGPD* Je certifie être un professionnel de santé ou le représentant d'une association de patients.RGPD* En cliquant sur « ENVOYER », vous confirmez avoir pris connaissance de notre politique de confidentialité et vous acceptez que la société COM&CO EVENTS et ses partenaires traitent vos données personnelles, conformément à ladite Politique, dans le cadre de votre demande de prise en charge financière.* CONTACTContact Léonie Gerenton l.gerenton@comnco.com +33 6 32 04 79 14
