Formulaire de prise en charge - "Avant c'était mieux ?" - vendredi 29 mars 2019

Titre*

Dr
Pr
M.
Mme

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Merci de respecter le format JJ/MM/AAAA

N° de mobile*

Merci d'ajouter l'indicatif de votre pays (+33, +1, +41, etc.)

Adresse e-mail*

Hébergement

Domaine de Verchant*

Nuit du vendredi 29 mars
Je n'ai pas besoin d'hébergement

Chambre single, petit-déjeuner inclus. Le comité d'organisation prend en charge la nuit du 29 mars 2019. Tout type d'extras (chambre double, etc.) est à votre charge, à régler sur place directement à la réception de l'hôtel. Si vous souhaitez un confort particulier, merci de renseigner l'encadré "Demandes particulières" au bas du formulaire.

Transport

Transport*

Oui, réservez-moi mes billets
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Ville de départ*

Date de départ*

Heure de départ*

: Heure

Minutes

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Heure de retour*

: Heure

Minutes

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Pièce d'identité*

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Merci de télécharger une copie de votre passeport ou carte d'identité, indispensable pour les trajets en avion.

Merci de transmettre votre RIB et vos justificatifs de transport après le congrès par email à charlotte.combat@comnco.com ou par courrier à l'attention de :
Com&Co Events
Charlotte Combat
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille
Nous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base des frais kilométriques.

Programme social

Dîner des Orateurs*

Oui, je participe
Non, je ne participe pas

Domaine de Verchant, le vendredi 29 mars 2019

Divers

Demandes particulières

Données personnelles*

En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.

Phone

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Formulaire de prise en charge – “Avant c’était mieux ?” – vendredi 29 mars 2019