Formulaire de prise en charge – CIFAS 2019 Formulaire de prise en charge – CIFAS 2019 https://form.comnco.net/wp-content/uploads/2018/07/fond-cifas-3-1000x500.jpg 1000 500 Com&Co Form Com&Co Form 18 juin 2018 12 juillet 2018 Formulaire PEC Orateurs/Modérateurs - CIFAS 2019 Pour des raisons d'organisation, merci de renvoyer ce formulaire dans les 15 jours. Nom*Prénom*N° de mobile*Merci d'ajouter l'indicatif de votre pays (+33, +1, +41, etc.)Adresse e-mail*HébergementHôtel Crowne Plaza : 1 nuit au choix* Nuit du mardi 11 au mercredi 12 juin Nuit du mercredi 12 au jeudi 13 juin Nuit du jeudi 13 au vendredi 14 juin Je n'ai pas besoin d'hébergement L'organisation prend en charge 1 nuit max pour les français/européens et 2 nuits max pour les canadiens. Chambre single, petit déjeuner inclus. Le "surplus" chambre double est à votre charge, à régler sur place. Si vous souhaitez un "surplus" ou un confort particulier, merci de renseigner l'encadré "Demandes particulières" au bas du formulaire.TransportTransport* Oui, réservez-moi mes billets Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e) Ville de départ*Date de départ*Heure de départ* : Heure Minutes Ville de retour (si différente de la ville de départ)Date de retour*Heure de retour* : Heure Minutes N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...Pièce d'identité*Taille max. des fichiers : 128 MB.Merci de télécharger une copie de votre passeport ou carte d'identité, indispensable pour les trajets en avion.Merci de transmettre votre RIB et vos justificatifs de transport après le congrès par email à contact@cifas2019.com ou par courrier à l'attention de : Com&Co EventsMarie METTLING15 Bd Grawitz - 13016 MarseilleNous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 250,00 € max. pour la France/Europe et 1 000,00 € max. pour le Canada. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".DéjeunersJe participerai au(x) déjeuner(s) du :* Mercredi 12 juin Jeudi 13 juin Vendredi 14 juin Je ne participerai pas aux déjeuners GratuitsProgramme socialSoirée pré-congrès Faculté de Médecine : mardi 11 juin de 17h30 à 18h30* Oui, je participe Non, je ne participe pas GratuiteSoirée de Gala : jeudi 13 juin à 20h00* Oui, je participerai : 65,00 € Oui, je participerai et je serai accompagné(e) : 130,00 € au total Non, je ne participerai pas Cas historiques + lauréatsJe participerai à la session cas historique(s) :* Oui, je participe Non, je ne participe pas DiversDemandes particulièresDonnées personnelles* En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler. NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ