Formulaire de prise en charge - CIFAS 2019

Nom*

Prénom*

N° de mobile*

Merci d'ajouter l'indicatif de votre pays (+33, +1, +41, etc.)

Adresse e-mail*

Hébergement

Hôtel Crowne Plaza : 1 nuit au choix*

Nuit du mardi 11 au mercredi 12 juin
Nuit du mercredi 12 au jeudi 13 juin
Nuit du jeudi 13 au vendredi 14 juin
Je n'ai pas besoin d'hébergement

L'organisation prend en charge 1 nuit max pour les français/européens et 2 nuits max pour les canadiens. Chambre single, petit déjeuner inclus. Le "surplus" chambre double est à votre charge, à régler sur place. Si vous souhaitez un "surplus" ou un confort particulier, merci de renseigner l'encadré "Demandes particulières" au bas du formulaire.

Transport

Transport*

Oui, réservez-moi mes billets
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Ville de départ*

Date de départ*

Heure de départ*

: Heure

Minutes

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Heure de retour*

: Heure

Minutes

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Pièce d'identité*

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Merci de télécharger une copie de votre passeport ou carte d'identité, indispensable pour les trajets en avion.

Merci de transmettre votre RIB et vos justificatifs de transport après le congrès par email à contact@cifas2019.com ou par courrier à l'attention de :
Com&Co Events
Marie METTLING
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille
Nous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 250,00 € max. pour la France/Europe et 1 000,00 € max. pour le Canada. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Déjeuners

Je participerai au(x) déjeuner(s) du :*

Mercredi 12 juin
Jeudi 13 juin
Vendredi 14 juin
Je ne participerai pas aux déjeuners

Gratuits

Programme social

Soirée pré-congrès Faculté de Médecine : mardi 11 juin de 17h30 à 18h30*

Oui, je participe
Non, je ne participe pas

Gratuite

Soirée de Gala : jeudi 13 juin à 20h00*

Oui, je participerai : 65,00 €
Oui, je participerai et je serai accompagné(e) : 130,00 € au total
Non, je ne participerai pas

Cas historiques + lauréats

Je participerai à la session cas historique(s) :*

Oui, je participe
Non, je ne participe pas

Divers

Demandes particulières

Données personnelles*

En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.

Email

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Formulaire de prise en charge – CIFAS 2019