Formulaire de prise en charge - Journées de la Thyroïde 2019

Nom*

Prénom*

N° de mobile*

Merci d'ajouter l'indicatif de votre pays (+33, +1, +41, etc.)

Adresse e-mail*

Hébergement

Hôtel Mercure Montpellier Centre Antigone ****

Nuit du jeudi 3 au vendredi 4 octobre
Nuit du vendredi 4 au samedi 5 octobre
Je n'ai pas besoin d'hébergement

L'organisation prend en charge 2 nuits max. Chambre single, petit déjeuner inclus. Tout supplément (chambre double, minibar, parking, etc.) est à votre charge, à régler sur place à la réception de l'hôtel.

Transport

Transport*

Oui, réservez-moi mes billets
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Ville de départ*

Date de départ*

Heure de départ*

Le matin
L'après-midi
En soirée

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Heure de retour (au départ de Montpellier)*

Le matin
L'après-midi
En soirée

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Pièce d'identité*

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Merci de télécharger une copie de votre passeport ou carte d'identité, indispensable pour les trajets en avion.

Merci de transmettre votre RIB et vos justificatifs de transport après le congrès par email à p.nompeix@comnco.com ou par courrier à l'attention de :
Com&Co Events
Journées de la Thyroïde 2019
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille
Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base Mappy et sur un montant maximum de 200 euros TTC.

Programme social

Diner des orateurs: Jeudi 3 octobre à 20h00*

Oui, je participerai
Non, je ne participerai pas

Nous vous enverrons l'adresse du restaurant au moment de l'envoi de votre carnet de voyage. Ce diner est exclusivement réservé aux intervenants du congrès.

Cocktail de bienvenue et visite du Musée d'Anatomie: vendredi 4 octobre à 19h00*

Oui, je participerai (1 place offerte)
Oui, je participerai et je serai accompagné(e) : 20,00 € pour la place supplémentaire
Non, je ne participerai pas

Universite de Montpellier I - Faculté de Médecine: 2 Rue de l'École de Médecine, 34090 Montpellier. Le rendez-vous se fera sur site.

Divers

Demandes particulières

Données personnelles*

En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.

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