Formulaire de prise en charge - Workshop Endométriose 2019

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

N° de mobile*

Adresse Mail*

Êtes-vous pris en charge par l'industrie ?*

Oui
Non

Si oui, pouvez-vous nous communiquer le nom et les coordonnées de cet organisme ?*

HEBERGEMENT

Les informations concernant l'hôtel vous seront communiquées très prochainement.

Hôtel*

Nuit du Mercredi 05 Juin au Jeudi 06 Juin (Veille du Congrès)
Nuit du Jeudi 06 Juin au Vendredi 07 Juin
Je ne souhaite pas d'hébergement

Chambre single, petit-déjeuner inclus. Le comité d'organisation prend en charge un maximum de 2 nuits. Si vous avez des demandes particulières, merci de renseigner le champs "Demandes particulières" au bas du formulaire.

Transport

Transport*

Oui, réservez-moi mes billets
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Merci de bien prendre en compte qu'une fois vos billets validés et achetés, AUCUNE modification ne pourra y être apportée.

Ville de départ*

Date de départ*

Heure de départ*

: Heure

Minutes

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Heure de retour*

: Heure

Minutes

Type et N° de carte d'abonnement

SNCF, Air France...

Pièce d'identité*

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Merci de transmettre votre adresse postale ou votre RIB et de faire parvenir vos justificatifs de transport à l'attention de :
Com & CO
Anais Pochodian
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille
Ou par email à anais.pochodian@comnco.com
Nous procèderons au remboursement par chèque ou par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 300,00 € maximum, hors restauration non remboursée.
NB : Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Programme social

Soirée du Jeudi 06 Juin*

Oui, je participe
Non, je ne participe pas

Soirée au JaJa - 36 rue Saint Andre, 59800, Lille

Divers

Demandes particulières

Données personnelles*

En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.

Phone

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

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