Formulaire de prise en charge - Workshop Endométriose 2020

Formulaire de prise en charge – Workshop Endométriose 2020

Formulaire de prise en charge – Workshop Endométriose 2020 https://form.comnco.net/wp-content/uploads/2020/02/WS-ENDO-2020-VIGNETTE-e1580735906152.jpg 450 250 Com&Co Form Com&Co Form 3 février 2020 3 février 2020

Formulaire Intervenants- Workshop Endométriose 2020

Merci de remplir ce formulaire avant le 15 Mars 2020

Nom*
Prénom*
Date de naissance*
N° de mobile*
Adresse Mail*
HEBERGEMENT
Les informations concernant l'hôtel vous seront communiquées très prochainement.
HÔTEL*
- Je ne souhaite pas d'hébergement.
- Nuit du jeudi 25 juin au Vendredi 26 juin.
Chambre single, petit-déjeuner inclus. Le comité d'organisation prend en charge un maximum de 1 nuit. Si vous avez des demandes particulières, merci de renseigner le champs "Demandes particulières" au bas du formulaire.
Transport
Transport*
- Oui, réservez-moi mes billets
- Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)
Merci de bien prendre en compte qu'une fois vos billets validés et achetés, AUCUNE modification ne pourra y être apportée.
Ville de départ*
Date de départ*
Heure de départ*

: Heure

Minutes
Ville de retour (si différente de la ville de départ)
Date de retour*
Heure de retour*

: Heure

Minutes
Avez-vous besoin d'un bagage en soute ?*
- Oui
- Non
Type et N° de carte d'abonnement

SNCF, Air France...
Pièce d'identité*
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Merci de nous faire parvenir vos justificatifs de transports et votre RIB et à l'attention de :
Com & CO
Rebecca Moussavou
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille
Ou par email à r.moussavou@comnco.com
Nous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines après l'événement , à hauteur de 250,00 € maximum, hors restauration non remboursée.
NB : Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".
Programme social
Soirée du Jeudi 25 juin*
- Oui, je participe
- Non, je ne participe pas
les informations concernant le lieu de la soirée vous seront communiquées très prochainement.
Demandes particulières
Données personnelles*
- En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.
Phone
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

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