Formulaire de prise en charge - Workshop Endométriose 2020

Formulaire de prise en charge – Workshop Endométriose 2020

Formulaire de prise en charge – Workshop Endométriose 2020 https://form.comnco.net/wp-content/uploads/2020/02/WS-ENDO-2020-VIGNETTE-e1580735906152.jpg 450 250 Com&Co Form Com&Co Form 3 février 2020 3 février 2020

Formulaire Intervenants- Workshop Endométriose 2020

Merci de remplir ce formulaire avant le 15 Mars 2020

Nom*
Prénom*
Date de naissance*
N° de mobile*
Adresse Mail*
HEBERGEMENT
Les informations concernant l'hôtel vous seront communiquées très prochainement.
HÔTEL*
- Je ne souhaite pas d'hébergement.
- Nuit du jeudi 25 juin au Vendredi 26 juin.
Chambre single, petit-déjeuner inclus. Le comité d'organisation prend en charge un maximum de 1 nuit. Si vous avez des demandes particulières, merci de renseigner le champs "Demandes particulières" au bas du formulaire.
Transport
Transport*
- Oui, réservez-moi mes billets
- Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)
Merci de bien prendre en compte qu'une fois vos billets validés et achetés, AUCUNE modification ne pourra y être apportée.
Ville de départ*
Date de départ*
Heure de départ*

: Heure

Minutes
Ville de retour (si différente de la ville de départ)
Date de retour*
Heure de retour*

: Heure

Minutes
Avez-vous besoin d'un bagage en soute ?*
- Oui
- Non
Type et N° de carte d'abonnement
SNCF, Air France...
Pièce d'identité*
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Merci de nous faire parvenir vos justificatifs de transports et votre RIB et à l'attention de :
Com & CO
Rebecca Moussavou
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille
Ou par email à r.moussavou@comnco.com
Nous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines après l'événement , à hauteur de 250,00 € maximum, hors restauration non remboursée.
NB : Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".
Programme social
Soirée du Jeudi 25 juin*
- Oui, je participe
- Non, je ne participe pas
les informations concernant le lieu de la soirée vous seront communiquées très prochainement.
Demandes particulières
Données personnelles*
- En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.
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Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

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