Formulaire de prise en charge - Workshop Endométriose Novembre 2020

Titre*

Dr
Pr
M.
Mme

Nom*

Prénom*

Adresse Mail*

N° de mobile*

HEBERGEMENT

Les informations concernant l'hôtel vous seront communiquées très prochainement.

HÔTEL*

Je ne souhaite pas d'hébergement.
Nuit du jeudi 19 novembre au Vendredi 20 Novembre.

Chambre single, petit-déjeuner inclus. Le comité d'organisation prend en charge un maximum de 1 nuit. Chambre single, petit déjeuner inclus. Si vous avez des demandes particulières, merci de renseigner le champs "Demandes particulières" au bas du formulaire.

Transport

Transport*

Oui, réservez-moi mes billets
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Merci de bien prendre en compte qu'une fois vos billets validés et achetés, AUCUNE modification ne pourra y être apportée.

Ville de départ*

Date de départ*

Horaire de départ*

Matinée
Après-midi
Soirée

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Horaire de retour*

Matinée
Après-midi
Soirée

Avez-vous besoin d'un bagage en soute ?*

Oui
Non

Type et N° de carte d'abonnement

SNCF, Air France...

Pièce d'identité*

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Merci de nous faire parvenir vos justificatifs de transports et votre RIB et à l'attention de :
Com & CO
Rebecca Moussavou
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille
Ou par email à r.moussavou@comnco.com
Nous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines après l'événement , à hauteur de 250,00 € maximum, hors restauration non remboursée.
NB : Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Programme social

Soirée du Jeudi 19 Novembre*

Oui, je participe
Non, je ne participe pas

les informations concernant le lieu de la soirée vous seront communiquées très prochainement.

Demandes particulières

Données personnelles*

En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.

Phone

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Formulaire de prise en charge – Workshop Endométriose Novembre 2020