Formulaire de prise en charge intervenant(e)s- Workshop Cancero Gyneco 2019

Formulaire de prise en charge intervenant(e)s- Workshop Cancero Gyneco 2019 https://form.comnco.net/wp-content/uploads/2019/03/FRANCOGYN-2019-VIGNETTE.jpg 450 250 Com&Co Form Com&Co Form 25 mars 2019 25 mars 2019

Workshop Cancero Gyneco - Formulaire Intervenant(e)s - 27 & 28 Juin 2019

Merci de renvoyer ce formulaire avant le 15 avril 2019.

Nom*
Prénom*
N° de mobile*
Adresse Mail*
Hébergement
Mama Shelter Paris East - 109, Rue de Bagnolet 75020 Paris*
- Nuit du 26 au 27 Juin
- Nuit du 27 au 28 Juin
- Je n'ai pas besoin d'hébergement
L'organisation prend en charge 2 nuits. Chambre single, petit déjeuner inclus. Tout éventuel supplément est à votre charge, à régler sur place. Si vous souhaitez une nuit supplémentaire ou un confort particulier, merci de l'indiquer dans le cadre ci-dessous.
Demandes particulières
Transport
Transport
- Oui, réservez moi mes billets
- Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)
Ville de départ*
Date de départ*
Heure de départ*

: Heure

Minutes
Ville de retour (si différente de la ville de départ)
Date de retour*
Heure de retour*

: Heures

Minutes
Numéro de carte d'abonnement : SNCF, Air France...
Pièce d'identité*
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Merci de télécharger une copie de votre passeport ou carte d'identité, indispensable pour réserver vos billets.
Merci de transmettre vos justificatifs (factures) et votre RIB après le congrès par email à s.delpech@comnco.com ou par courrier à l'attention de :
Com&Co Events
Sylvain Delpech
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille
Nous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 250€ maximum. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".
Programme social
Soirée du Congrès - 27 Juin 2019*
- Oui, je souhaite participer
- Oui et je serai accompagné(e)
- Non, je ne souhaite pas participer
Soirée du congrès Jeudi 27 Juin à 20H - Le lieu vous sera communiqué prochainement.
Données Personnelles*
- En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.
Email
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

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Workshop Cancero Gyneco - Formulaire Intervenant(e)s - 27 & 28 Juin 2019

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