Rythme Actif 2024 - Demande de subvention

Profil

Titre*

Nom*

Prénom*

Spécialité*

N° RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé)*

Êtes-vous docteur Junior?*

Oui
Non

Nom de l'établissement*

Ville de l'établissement*

Votre adresse email*

N° de mobile*

Hébergement

Nuit du 26 au 27 septembre 2024
Je n'ai pas besoin d'hébergement

Chambre single, petit déjeuner inclus.

Transport

Désirez-vous être pris(e) en charge pour votre transport ?*

Oui
Non, je prends mes propres dispositions et je souhaite être remboursé(e)

Merci de transmettre vos justificatifs (factures) et votre RIB après le congrès par email à inscription@rythme-actif.com. Nous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 450€ maximum. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Ville de départ*

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Préférences de voyage : couloir, hublot...

Pièce d'identité*

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Soirée Rythme Actif – Jeudi 26 septembre 2024

Je souhaite participer
Je souhaite participer et je serais accompagné(e) : 55€ TTC
Je ne souhaite pas participer

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En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient exploitées dans le cadre de ma prise en charge, et de la relation avec les prestataires qui peut en découler.

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